Formulario de consentimiento pediátrico

(Nosotros) los padres o tutores legales autorizo a la(s) persona(s) nombrada(s) a continuación a actuar en mi (nuestro) nombre con plena autoridad para otorgar permiso para cualquier tratamiento médico, incluida la administración de vacunas si se recomienda, o procedimiento quirúrgico que sea en el mejor interés del niño mencionado anteriormente en la opinión de los proveedores de Canyon Pediatrics, con licencia para ejercer en el estado de Arizona.

Además, por la presente, se autoriza al proveedor, en caso de emergencia, a realizar cualquier acción que, en su opinión profesional, sea en el mejor interés del niño/niña mencionado/a. Entiendo que el proveedor puede solicitar contactar al padre/madre/tutor/a antes de brindar tratamiento médico, incluso si se presenta este consentimiento.

Dado que la medicina y la cirugía no son ciencias exactas, se reconoce que no se pueden garantizar resultados. Entiendo que, como padre/madre o tutor/a legal, soy responsable financieramente de toda la atención recibida como resultado de este consentimiento.

ADULTOS QUE PUEDEN FIRMAR PARA RECIBIR TRATAMIENTO MÉDICO EN MI (NUESTRA) AUSENCIA:
(Las personas autorizadas también deben figurar en las Prácticas de Privacidad)

AUTORIZADO POR: (Se prefieren las firmas de ambos padres, pero no son obligatorias)

Al firmar a continuación, certifico que soy el padre o tutor legal del niño identificado anteriormente y que estoy actuando dentro de mi autoridad al firmar este formulario de consentimiento pediátrico.

Al escribir su nombre a continuación, firma esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.