Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Información para el pacienteNombre del paciente *NombreApellidosGénero *Fecha de nacimiento *GuardiánGuardián OtroNúmero de teléfonoNúmero de teléfonoFecha de nacimientoFecha de nacimiento¿Ha habido recientemente algún cambio importante o estrés en la vida de su hijo?SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:¿El niño va regularmente a una niñera, a un preescolar o a una guardería?SíNo¿Está su hijo expuesto al humo del cigarrillo?SíNo¿Hay alguna pistola o arma en la casa?SíNoBloqueado¿Hay una piscina en su propiedad?SíNoCerrado o protegido¿Hay mascotas en la casa?SíNo¿Su hijo usa un asiento para el automóvil?SíNo¿Su hijo tiene algún compromiso legal actual?SíNo¿Cuándo fue la última visita de atención primaria de su hijo?Nombre del médico o consultorio:¿Su hijo ha sido examinado por un dentista?SíNoÚltima visita (aprox.):Peso al nacer: *Longitud:Lugar:Tiene algún problema médico: SíNoFumar o beber:SíNoUtilice algún medicamento:SíNoConsumo de alcohol o drogas:SíNoTiene problemas con el parto:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:En caso afirmativo, por favor explique: En caso afirmativo, por favor explique: En caso afirmativo, por favor explique: En caso afirmativo, por favor explique:¿Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo de su hijo?SíNo¿Tiene alguna inquietud con lo siguiente?ComportamientoHábitos alimenticiosEscuelaHábito de dormirHábitos en el bañoOtroNombre del contacto de emergencia *En caso afirmativo, por favor explique: En caso afirmativo, por favor explique: Con respecto a la inmunización/vacunas, ¿su hijo/a:A hoyDemorado¿Tiene inquietudes sobre las vacunas?No hacer vacunasInseguro Canyon Pediatrics sigue las recomendaciones de vacunas de la Academia Estadounidense de PediatríaEsto ayuda a garantizar que cuando las familias visiten a nuestros proveedores, conozcan los servicios y las recomendaciones que establecemos para otras personas que los visitan. Si no considera que las vacunas sean las adecuadas para su familia, es posible que Canyon Pediatrics no pueda brindarle los servicios y recomendaciones que busca. Si tiene preguntas o desea hablar sobre la modificación de los calendarios de vacunación recomendados, con gusto le ayudaremos a proteger la salud y el bienestar de su familia. ¿Alguno de los parientes consanguíneos del niño ha tenido las siguientes enfermedades?Cardiopatía:SíNoTuberculosis:SíNoHipertensión:SíNoNefropatía:SíNoAlergias/Asma:SíNoCáncer:SíNoDiabetes:SíNoProblemas mentales/emocionales:SíNoTrastornos de la sangre:SíNoConvulsiones:SíNoProblemas con drogas y alcohol:SíNoColesterol alto:SíNoAtaque:SíNoEnfermedad autoinmune:SíNoAnsiedad/DepresiónSíNoOtro:SíNoOtro: SíNoEn caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:En caso afirmativo, indique el miembro de la familia:Historial médico pasado¿La salud general de su hijo es:BienJustoPobre¿Tiene el niño alguna alergia?SíNo¿El niño está tomando algún medicamento?SíNoMedicamento:Medicamento: Medicamento: Medicamento: Más:Prescrito para:Prescrito para: Prescrito para: Prescrito para: Fecha de prescripción:Fecha de prescripción: Fecha de prescripción: Fecha de prescripción: Prescrito por:Prescrito por: Prescrito por:Prescrito por: Enumere cualquier hospitalización, operación, enfermedad grave o accidente: Incidente:Fecha Incidente:FechaIncidente:FechaIncidente:Fecha in Development ¿Su hijo ha tenido algún problema con lo siguiente? Ojos/Visión:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Piel:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Pies:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Pulmones:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Digestión/Nutrición:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Dientes:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Oídos/Audición:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Corazón:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Orina/Riñón:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:convulsionesSíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Infecciones:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique:Articulaciones:SíNoEn caso afirmativo, por favor explique: ¿Su hijo está viendo actualmente a algún especialista? (Ejemplo: neumólogo, especialista en salud conductual, nutricionista, etc.) Nombre de la práctica/proveedor:Última visita:Nombre de la práctica/proveedor:Última visita:Nombre de la práctica/proveedor:Última visita:Nombre de la práctica/proveedor:Última visita:Para adolescentes¿Qué edad tenía la paciente en su primer período?¿El paciente es sexualmente activo?SíNo¿Ha estado o está actualmente embarazada?SíNo¿Actualmente está utilizando algún método anticonceptivo?SíNoEntregar Formularios
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